中醫分科

古中醫的分科:

徐氏《醫統》云︰古醫十四科,中有脾胃科,而今亡之矣。《道藏經》中頗有是說。宋元以來止用十三科。考醫政,其一為風科,次傷寒科,次大方脈科,次小方脈科,次婦人胎產科,次針灸科,次眼科,次咽喉口齒科,次瘡瘍科(即今外科),次正骨科,次金鏃科,次養生科(即今修養家導引按摩咽納是也),次祝由科(經曰︰移精變氣者可祝由而已,即今符咒禳禱道教是也)。國朝亦惟取十三科而已,其脾胃一科終莫之續。《類經》云︰醫術十三科,曰大方脈,曰婦人,曰傷寒,曰瘡瘍,曰針灸,曰眼,曰口齒,曰咽喉,曰接骨,曰金鏃,曰按摩,曰祝由。今按摩、祝由失其傳。二說微不同。而太醫院所設十三科,則與《類經》之說同,詳見《明史》。余按︰近有專業耳科者,是又在諸科之外矣。

宋朝官醫開始分為九科,後來擴充到十三、十四科,到了清同治整併成五科。隨時代推移有些專科會合併或獨立,民間與官方也未必相同。其中大方脈科相當於成年人內科,小方脈則是小兒科,風科和傷寒科特定類型的外感疾病(但不完全等於現在的傳染病),祝由、書禁則是儀式咒語之類的。從文學作品也可以看出古代行醫者分科執業的情形,《笑林廣記.術業部》就有幾則和醫療專科有關的笑話,如「外科鋸箭竿」、「大方脈打小兒科」(這則我看很久才看懂)等。

陸以湉也認為「醫貴專門」,他並引用《易簡良方》的勸行醫說:

古法行醫,各有專科。近見懸壺之輩,往往明日出道,今日從師,牌書內、外兩師傳授,甚至兼治痧痘咽喉。探其根底,一無擅長,不過取門數之多,以博錢財。抑知賦質有限,何能兼善?病者不知,恆被貽誤。曾見有人患風痧,醫視為漆咬而誤用清藥。又有患火焰疔者,醫視為熱瘡而誤用發散諸品,幾致不治。此皆不專門故也,可不慎哉?

由於中國古代始終沒有對醫療設立學歷資歷方面的門檻,任何人都可以宣稱自己擅長某個領域並幫人治病,這點讓歷來的歐洲傳教士感到不可思議。

可疑的外科手法

古代所稱外科和今日外科的意義略有不同,主要治療體表各種瘡瘍、腫瘤等等。《冷廬醫話》對於外科只有少許紀錄,其中讓作者深惡痛絕的一起事件:

烏程周岷帆學士學源,才藻華美,咸豐九年,大考一等第二,由編修擢侍講學士,旋丁外艱,回籍十一年,避亂苕南,臀生瘤有年矣。因坐臥不便,就菱湖瘍醫費某治之。費謂可用藥攻去,予以三品一條槍,大痛數日,患處潰爛翻花,複投以五虎散,藥用蜈蚣、蜣榔、全蠍等味,服後體疲神憒遽卒,年僅四旬。往歲余館湖城,及寓京邸,恆與岷帆談藝論時,昕夕忘倦,今聞其逝也,深恨庸醫之毒烈,無異寇盜,特書於此,以志恫焉。(是年餘避難柳絲,有鄰女陳桂姐手生癰毒,亦為費某開刀傷筋,痛甚不能收口,就余醫治得痊。大抵近世瘍醫,皆從《外科正宗》治法,專用霸功,誤人甚多,學人當以為戒。)

所謂「三品一條槍」簡而言之就是先用鈹針刺入瘡或瘻管,然後將搓成條型的藥物從開口處塞入。常用的藥物有雄黃、明礬、乳香、蟾蜍毒素等。這個作法很容易造成中毒或感染,作者引用徐靈胎對此的批判:

《外科正宗》一書,近世盛行,醫者信而遵之,往往用鈹針及三品一條槍等法,誤人不少。是書徐靈胎有評本,余曾從陳載庵借錄一過,後許辛木又加注釋,囑余為之校正,將以救世醫之弊,已付刊矣。適逢寇亂中輟,余所錄之本,亦毀於兵燹。辛酉秋日,避難於東林山後,從湯欣庵借錄副本,因摘錄於此,俾習外科者觀之,庶不為是書所誤。

《正宗》云︰初起未成者,用鈹針當頂點入知痛處,出其惡血,通其瘡竅,隨插蟾酥條直至瘡底(見〈腦疽論〉後)。評云︰此必死之法,誤盡蒼生。其不死者,亦必臥床幾月,服大補之藥而後得安。

《正宗》云︰鈹針當頂插入知痛處方止,隨用蟾蜍條插至孔底(見〈神妙撥根方〉下)。又云︰三日後加添插藥,其根高腫作疼。評云︰凡瘡未成者,一見血則毒走肌傷,輕者變重,重則必死。況又插入藥條,以致痛極腐爛,斷無消理,此等惡法,害人不淺。然此原云陰症當用此法,乃近人不知,不論陰症陽症,輕病重病,皆用此法,殺人無算,間有愈者,皆痛苦哀號,死裡逃生,乃皆奉為金科玉律,舉世皆然,無人救正,豈不傷心?又評云︰用此法者,我目中已見殺數十人矣,即真陰症亦不宜用,況陰症千不得一,非平塌者即為陰症也。

評三品一條槍後云︰此治惡毒頑瘡,間有可用,近日庸醫不論何瘡,俱用此法,殺人無算,深為可恨。製方之人,原只用以治不知痛癢即死肌頑肉,誰知後世惡人,竟為必用之品,不可不歸咎於作俑人也。余因思周岷帆學士患瘤,為費某用三品一條槍致死(見〈醫鑒門〉),由於未見徐評故耳。醫者專主一家之言,不知虛懷好學,博采精研,而欲免於誤人也,豈可得哉?

從徐靈胎、陸以湉這些旁觀者的角度來看,這個方法根本「殺人無算」。明末成書的《外科正宗》收錄了三品一條槍,從清初徐靈胎到陸以湉又流行了一百多年,這段期間的醫師與病人難道都不覺得有問題嗎?可能的原因很多,總而言之缺乏有系統的對照研究,心理偏誤和統計偏誤很容易形成各式各樣虛假的臨床經驗。其實醫學史並不乏這樣的例子,事後看來明顯有害的醫療措,卻被盲目實施很長一段時間。

歐洲曾經流行千年以上的放血治療,不僅有古代醫學理論的支持,醫師和病人的主觀經驗也是很有效。美國醫學先驅 Benjamin Rush 在 1790 年代曾用放血法治療大量的黃熱病患,所有人都覺得療效良好。後來英國記者 William Cobbett 想報導 Rush ,當他查閱資料時卻察覺使用放血療法的病人死亡率反而更高,他將這點寫入報導中,結果就被提告誹謗。由於放血法有傳統智慧背書,也有主觀的臨床經驗支持,大家認為記者只是雞蛋裡挑骨頭,最後 Cobbett 被判敗訴並且須支付 5000 美金。

十九世紀很多人開始對放血法產生懷疑,有些人做了對照實驗,也有人做文獻回顧,結論是放血法整體而言是有害的,更糟的是看不出放血法在哪方面有特別的療效,所以最終被醫學界揚棄。要注意的是,這並不代表放血法永遠一無是處,晚近也有人發現放血可能可以緩解血鐵沉積症狀,這需要靠實驗來說明,古醫學理論既無法事前指引、也無法事後解釋。

外科造成醫療失誤,病患家屬訴諸暴力:

治癰疽之法,不可輕用刀,破膿針疾之法,必先精究穴道,一或不慎,適以傷人,過事有可以為鑒者。杭城有善者,設局延醫以拯貧人,外科李某與焉。農夫某腳生癰,李開刀傷其大筋,遂成廢人,農夫家眾毆李幾斃。吾里有走方醫人治某哮病,以針貫胸,傷其心;立時殞命,醫即日遁去。

作者所說「必先精究穴道」想表達的應該是掌握局部解剖學知識,只不過中國古代沒有對應的概念,只好籠統稱為「穴道」,現代外科會注意血管、神經、肌腱... 但就是不在意穴道。雖然中國歷代都有人觀察過人體,卻沒有形成一門系統化的知識,即便是歷來最積極觀察屍體的王清任,其目標也不在於建立足以指導外科手術的解剖學。

歐洲從希波克拉底、蓋倫時代就很重視解剖學,進入中世紀後解剖學成為禁忌,文藝復興之後才又蓬勃發展,對醫學產生重大影響。下圖是 1774 年 William Hunter 的胎兒與子宮圖。

1774-william_hunter.jpg

 

對生理現象的觀察

古代中國人從未發現尿液由腎臟生成後經輸尿管進入膀胱,他們認為小便是在小腸「分清濁」後,水分透過某種方式滲入膀胱,具體的細節有幾家不同學說。二十世紀之後的中醫主張這些只是功能系統的抽象描述,不直接對應現實的人體構造。但是如果閱讀現代臟腑虛擬化之前的古中醫著述,就會發現這些功能描述和古人心目中的人體構造無法切割。

在本書〈形體〉篇中有一個很具代表性的例子,作者討論膀胱是否有開口與小腸連通,他舉了「交腸」現象來否證張景岳、李士材等人主張的膀胱無入口說。交腸指的是大便時有尿液從肛門流出,或小便時有糞質自尿道排出。作者並引用沈實夫的理論,認為膀胱雖然有上口,但是通常處於關閉狀態,正常情況下水分是經由三焦轉入膀胱,當器官功能不正常導致開口無法關閉時,就會出現交腸現象:

若無上下口,何以有交腸之病乎?吳縣沈實夫果之,獨謂上下皆有口,而上口常閉,水之入於膀胱,仍是三焦化入,而非從上口以入。若腑氣大虛,則力乏而竅不能閉,或邪熱傷腑,則主開泄,而竅亦不能閉,甚至有交腸之病,糞從小腸下口入膀胱上口,並隨小便而出。譬如人身之外竅,臍孔與兩耳兩乳,亦常閉而不開,有故則或出膿血,或通乳汁,膀胱之上口亦可以類推矣。此論最為近似。

現在我們知道交腸應該是 大腸-膀胱瘻管 造成的,並不是正常的生理構造。古人沒發現輸尿管並不是太奇怪的事,現在多數人之所以知道這些細節,是因為從小教科書就用醒目的顏色標出人體內的管道,但現實中這些管道和鄰近的組織、器官混在一起,是非常不容易觀察的。連中醫史上最積極觀察屍體的王清任都沒有發現輸尿管的功能,他認為:「膀胱有下口,無上口,下口歸玉莖」,又說「 古人言經絡是血管,由每臟腑向外長兩根,惟膀胱長四根」,有可能他把輸尿管當成血管。(其實王清任為了了解尿液的生成,還特地做了動物實驗,不過因為實驗不得要領,結論還是錯的)

明代高武《針灸聚英》中的膀胱有上口連通小腸(取自 Wellcome Image):

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清代王清任《醫林改錯》中的膀胱:

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陸以湉又舉了一個醫案支持膀胱有上口說。本例的病人站立的時候無法小便,只有側臥時勉強能流出,醫師問診得知病患常服用黑錫丹(主成份為硫黃和鉛),便猜測是鉛顆粒堵塞。醫師解決問題的思路有點奇怪,他認為服用硫磺(金液丹)可以把鉛帶出來,而且最後有效:

余按︰唐與正治吳巡按病不得溲,臥則微通,立則不能涓滴,詢知常服黑錫丹,因悟結砂時鉛不死,硫黃飛去,鉛沙入膀胱,臥則偏重猶可溲,立則正塞水道,以故不能通,令取金液丹三百粒,分為十服,煎瞿麥湯下之,膀胱得硫黃,積鉛成灰,從水道下,猶累累如細砂,病遂愈。觀此益可証膀胱之有上下口也。

以我們現在的後見之明來看,即使這個治療法成立了,還是不能代表作者的對於膀胱的見解是對的。這告訴我們,僅憑少量間接觀察所發展出來的理論往往錯得離譜,而且還很難想到好方法去否證錯誤的理論。其實我們現在對於地震、天文方面的知識也難免如此。

在〈質正〉篇中,作者質疑了許多當時流行的說法。例如這段文字說,孕婦服用催生藥丸,結果嬰兒出生後握著藥丸,作者質疑這種說法不合人體結構:

古方催生用鼠腎丸、兔腦丸云,其藥從兒手中出,由舒氏之說推之,則胎在腸外,藥入胃中,何以得入兒手乎?

讓我最驚訝的是,作者指出《徐靈胎醫案》貢獻了更誇張的案例:從腿、臂瘻管跑出米飯。在我的印象裡徐靈胎應該不是信口開河的人,不知道背後原理為何。

除此之外作者也懷疑下面這一則,但不敢斷然否定:

又《槐西雜志》治折傷接骨,用開元通寶錢燒而醋淬,研細為末,以酒調下,銅末自結而為圈,周束折處,曾以折足雞試之果然。此皆理之不可解者,是則昔人之說,未可竟斥為非。

下面敘述了傳說中的應聲蟲,人說話的時候腹中會有聲音回應。治法就是拿藥物字典逐項照著念,念到應聲蟲的剋星時牠不敢回應,吃這個藥就對了。作者不相信這種說法:

《朝野僉載》云︰洛州有士人患應聲,語即喉中應之,良醫張文仲令取《本草》讀之皆應,至其所畏者即無聲,乃錄取藥合和為丸服之,應時而止。其後《遁齋間覽》載楊腹中應聲,讀《本草》至雷丸不應,服數粒而愈。《泊宅編》載毛景喉中有物應聲,誦《本草》至藍不應,飲汁吐蟲而愈。其說皆為方書所征引,竊意蟲之應聲,乖氣所感,非有知覺之靈,豈能聞所畏之物而遂不作聲乎?殆皆小說家附會之辭。

作者用實驗推翻《靈樞》中的數據:

《靈樞經》謂人呼吸定息,氣行六寸,一日夜行八百一十丈,計一萬三千萬百息。何西池以為偽說,人一日夜豈止一萬三千五百息。余嘗靜坐數息,以時辰表驗之,每刻約二百四十息,一日夜百刻,當有二萬四千息,雖人之息長短不同,而相去不甚遠,必不止一萬三千五百息,然則何氏之說為不虛,而《經》所云未足據矣。盡信書不如無書,此之謂也。

若作者採中國舊式的一日百刻制,測量值相當於每分鐘 16.7 次,若是採外國傳教士修訂的每小時四刻,則相當於每分鐘 16 次,與現代人的平均差不多。其實《靈樞》裡言之鑿鑿的數據,有些不是從實際觀察獲得,只是湊數字來呼應玄學思想而已,陸以湉如果多花點時間肯定會發現更多問題。

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