《冷廬醫話》的作者是清朝陸以湉(1802年-1865年),道光十六年進士。作者飽讀醫書,也常和同時代的儒醫交流,這本書紀錄的他在醫學方面的見聞,有些引用自醫書,有些來自臨床經驗。

我第一次知道《冷廬醫話》這本書,是在中研院史語所研究員祝平一的〈藥醫不死病,佛度有緣人〉文裡,其實我連書名都沒記住,只是對「吳有性治施幼聲醫案」留下印象。前陣子 在推特上看到網友引用《冷廬醫話》片段 ,才發現這本書蠻有意思的。因為我只是按照自己感興趣的主題摘錄,所以很多引文沒有考慮原始脈絡,有興趣的讀者請自行找原文閱讀。

對藥物毒性的認識

不論是天然藥物或合成藥物都可能具有毒性,關鍵在於療效和傷害相比是否值得,以及如何提高療效並且降低傷害的用藥知識。這些知識不可能靠理論推想而來,只能從實際實驗中獲得,所以現代醫學花了很多心力去研究藥物的生理影響、安全用量、代謝速度、可否排出、是否造成不可逆傷害、是否和其他藥物產生交互作用... 希望能建立更精確的知識。

很多人會有一種錯覺,以為古人花了數百年的時間嘗試,應該會有堅實的實踐經驗,然而事實並不然。雖然古人對於容易急性中毒的藥材有一定程度的了解,但是由於缺乏良好的方法學以及基礎知識,因此幾乎不可能觀察到慢性中毒或致癌的情形,許多天然藥材的慢性影響都是近年來透過公衛系統通報以及流行病學研究才發現端倪。我們固然不能拿現代的標準去苛責古人,但是也不應該盲目信任古人的經驗。陸以湉在《冷廬醫話》也多次強調要重視現實,不可拘泥於古人說法。本書〈慎藥〉、〈藥品〉等篇中討論了多種藥物的毒性,以下是幾則實際中毒案例。

大量服用薄荷要小心薄荷醇中毒,除了這裡提到的老人病患,幼兒也應當避免:

薄荷氣清輕,而升散最甚,老人病患,均不可多服,台州羅鏡涵體質素健,年逾七旬,偶患感冒無汗,以薄荷數錢,煎湯服之,汗出不止而死。舅氏周愚堂先生楨,患怔忡甫痊,偶啖薄荷糕,即氣喘自汗不得寐,藥中重用參乃安。

用赤豆炮製何首烏,服用後仍然中毒死亡,可能是服用量太大:

何首烏具人形者不可多得,得而服之,可以益壽,然亦有不盡然者,湯芷卿用中《翼駒稗編》云︰吳江秀才某,見鄰翁鋤地,得二首烏如人形,以錢二千買之,用赤豆如法製食,未數日,腹瀉死。此豈氣體有未合歟?抑首烏或挾毒物之氣能害人也?服食之當慎也。

近年來何首烏造成肝損傷事件頻傳,研究證實了何首烏具有肝毒性,也進一步了解其中的生化機制,有助於更安全的使用何首烏。反觀古人花數百年也只是隱約察覺不對勁,用不太肯定的語氣提醒一下而已,作者引用的唯一案例還是來自於志怪小說《翼駒稗編》。在本書的〈今書〉篇當中,作者仍然推薦大量用生首烏的藥方:「疥瘡每日煎鮮首烏一兩,川萆五錢,服一二十劑,重者二三十劑,無不效。」

從《本草綱目》的何首烏條目絲毫看不出需要特別注意的地方。清代的《本草匯言》說何首烏「生用氣寒,性斂,有毒;製熟氣溫,無毒」至於何首烏究竟造成何種傷害、安全用量多少依舊沒有頭緒,而且炮製首烏只是降低毒性,大量服用仍可能會出問題,如上例。

作者光看到病人痴呆就知道是硃砂造成,可見已經觀察足夠多的案例而建立這層關聯,可是同時代的行醫者還是繼續用硃砂治小兒驚風:

醫家以丸散治病,不可輕信而服之。吾里有患痞者,求治於湖州某醫,醫授丸藥服之,痞病愈而變膨脹以死。又有嬰兒驚風,延某醫治之,灌以末藥不計數,驚風愈而人遂痴呆,至長不愈,其藥多用朱砂故也。

早在元代朱丹溪就認為石鐘乳不能多服,清代孫文垣對此說不以為然,卻只是引用更古老的《神農本草經》為證,難道這幾百年期間沒有累積更多的實踐經驗?

孫文垣《赤水玄珠》,闡發醫理,有裨後學。惟載製紅鉛之法,為白圭之玷。又推重石鐘乳,以《本草》有久服延年益壽之說,遂譏朱丹溪不可過服之言為非。不知《本草》稱延年之藥,如蒲黃、石龍芻、雲母、空青、五石脂、菖蒲、澤瀉、冬葵子等味,未必皆可久服。《本草》又稱水銀久服,神仙不死,而服之者,鮮不受其害,是豈可過泥其辭乎?善乎繆氏仲淳之言曰︰自唐迄今,因服石乳而發病者,不可勝紀,服之而獲效者,當今十無二三。《經》曰︰石藥之性悍。真良言也。尊生之士,無惑方士有長年益壽之說,而擅服之,自取其咎也。大抵服食之品,宜取中和,方免偏勝之害。

時至今日每當提到重金屬入藥的問題時,總會有人提出古人用了千百年都沒事作為辯解,然而實際翻開古書不難發現感到疑慮的人也不少,對於究竟可不可用、安全用量、適用體質... 並沒有共識。

煙燻除寄生蟲,結果反而中毒:

《續名醫類案》云:一僧患瘡疥,自用雄黃、艾葉燃於被中熏之,翌日遍體腫,皮破水出,飲食不入,投以解毒不應而死。蓋毒藥熏入腹內而散真氣,其禍如此。又云:余舉家生瘡,家人亦用此方熏之,瘡不愈,未幾鑾兒出痘,症極凶,藥不能下咽而歿,殆亦受其毒耳。竊意所患,當是熱毒,以熱攻熱,毒乃益熾。故凡用藥,先宜審明陰陽虛實,不得謂外治無害而漫試之。

雄黃在一般情況下毒性不強,但燃燒會被氧化為三氧化二砷,即砒霜。用藥謹慎是必要的,但是對這裡舉的案例來說,「以熱攻熱,毒乃益熾」是無法提供資訊的虛假解釋,「審明陰陽虛實」不算是有建設性的建議。

然後他就死掉了

《冷廬醫話》有許多庸醫誤人的事例,作者原意在於批判只會固定套路的行醫者,不詳究病情就一味盲攻或盲補。我抽離原始脈絡選錄一些個人覺得比較誇張的案例,一開始看起來並不算非常嚴重的問題,可是治療之後卻急轉直下。作者把這些案例歸因於醫療失誤,其實現在已經無法得知實情了,以下盡可能略過作者的事後諸葛評論。

南方人睡火炕,出現咳嗽症狀,吃藥後死亡:

北方人所眠火坑,南方人用之,體質陰虛者,多深入火氣,每致生疾。吾邑張侯舫孝廉維,留寓京師,久臥火炕,遂患咳嗽。醫者誤謂肺虛,投以五味子、五倍子等藥,竟至殞命。張貧而好學,品複端謹,中年不祿,士林惜之。

好奇今日的所謂體質陰虛者用火炕或者暖氣也容易生病嗎?或者生病的原因其實和火炕無關?

下面這則講到作者之弟夜遊晚睡,隔天出現發燒怕冷的情形,治療後死亡:

余昔一弟一子,皆為名醫誤藥而卒。弟以灝中秋節玩月眠遲,次日惡寒發熱,誤謂冒寒,用桂枝、葛根、防風等味,致內陷神昏,不知實伏暑証也。子寶章內風証,誤謂外風,而用全蠍、牛黃等味致變。

作者舅舅的女婿偶患風溫,可能是現代所說的流行性感冒或上呼吸道感染,治療後惡化,連換幾位醫師還是不治:

烏程鈕羹梅福濃,由中書歷官郎中,在都門十餘年,聲望翕然。咸豐八年三月,偶患風溫,惡寒自足而起,漸及四肢,身熱脈浮,舌苔白。醫謂是風寒,用柴胡、葛根、防風、蒼耳子等藥,遂至神昏躁厥,苔黃便結,更醫用石膏、大黃等藥,病益危篤(醫皆都門有名者,而悖謬乃若此)。更醫又用理陰煎,複脈湯等,卒不能救而歿,年僅五十有六。

根據朱熹弟子蔡九峰的記載,朱熹可能死於醫療:

朱子暮年腳氣發作,俞夢達荐醫士張修之診視云:須略攻治,去其壅滯,方得氣脈流通。先生初難之,張執甚力,遂用其藥。初製黃、粟殼等,服之小效,遂用巴豆、三棱、莪朮等藥,覺氣快足輕,向時遇食多不下膈之病皆去,繼而大腑又秘結,再服溫白丸數粒,臟腑通而泄瀉不止矣,黃芽、歲丹作大劑投之,皆不效,遂至大故。蔡九峰《夢葬記》詳載之。觀此知高年人治病,慎不可用攻藥也。

這裡的「腳氣」應該是指黴菌感染,而非缺乏維生素 B1 導致的「腳氣病」。不論是那一種,在現代都不太可能因治療而死亡。

習醫的人也弄錯、習俗經驗也可能有危害:

秀水汪子黃孝廉同年(燾),工詩善書,兼諳醫術。道光乙未,余與同寓都城庫堆胡同,求其治病者踵相接。丙申正月,汪忽患身熱汗出,自以為陽明熱邪,宜用石膏,服一劑,熱即內陷;膚冷泄瀉神昏,三日遽卒。.....

嵊縣吳孚軒明經鵬飛,司鐸太平,壬寅六月科試,天氣大熱,身弱事冗,感邪遂深。至秋仲疾作,初起惡寒發熱,病勢未甚,紹台習俗,病者皆飲薑湯,而不知感寒則宜,受暑則忌也,服二盞,暑邪愈熾,遂致不救。

有小孩長痘,在病情好轉時吃了人參,不久就過世了。不知這裡描述的「痘」是那一種病,至於病人最後死亡是否真和人參有關,也不可能驗證了:

《錢塘縣志‧方技傳》︰沈好問精小兒醫,尤善治痘。江魯陶子一歲,痘止三顆,見額上、耳後、唇傍,好問曰︰兒痘部位心腎脾三經逆傳,土克水,水克火,宜攻不宜補,攻則毒散,補則臟腑相戕。治至十四日,痘明潤將成矣,好問曰︰以石膏治之,恐胃土傷腎水。俗醫憐兒小,謬投以參,好問見之,驚曰︰服參耶?不能過二十一日矣。兒卒死。夫治痘已有成效,竟為庸醫所誤,由於恆情皆畏攻而喜補也,此亦可為任醫不專之戒。

作者提到的任醫不專固然是一個問題,但更根本的原因在於當時的醫術不可靠,病家沒有什麼辦法判斷誰比較可信,所以只好多找幾個人來看看。

不知道該聽誰的

名醫也偶有失誤:

葉天士治金某患嘔吐者數年,用泄肝安胃藥年餘幾殆。徐靈胎診之,謂是蓄飲,為製一方,病立已。(見《徐批臨証指南》)

病人夏日回家後昏倒,名醫薛生白主張灌參湯。其他人不敢決定,又找了默默無聞的符姓醫師來看,符醫認為是中暑,不能用人參。兩者主張相反,大家不知道該聽誰的,最後是塾師拿的主意:

薛生白治蔡輔宜夏日自外歸,一蹶不起,氣息奄然,口目皆閉,六脈俱沉。少外家泣於傍,親朋議後事,謂是痰厥,不必書方,且以獨參湯灌。眾相顧莫敢決。有符姓者,常熟人,設醫肆於楓橋,因邀之入視。符曰︰中暑也,參不可用,當服清散之劑。眾以二論相反,又相顧莫敢決,其塾師馮在田曰︰吾聞六一散能祛暑邪,盍先試之?皆以為然。即以葦管灌之,果漸蘇。符又投以解暑之劑,病即霍然。(見徐晦堂《聽雨軒雜記》。)

本例病人最後能恢復,未必是用藥的功效,或許真正發揮作用的是他們幫病人降溫以及補充水分。

陸以湉在本書的〈陰証陽証〉篇引用吳有性治施幼聲醫案來說明辨陰證陽證的難處,但未詳述,其實原始事件很具戲劇性。簡述如下:病患施幼聲年四十餘,體形肥碩,以賣卜為生。他在六月感染瘟疫,出現的症狀為:「口燥舌乾,胎刺如鋒,不時太息,咽喉腫痛,心腹脹滿,按之痛甚,渴思冰水,日晡益甚。小便赤濇,得涓滴則痛甚,此下證悉備。但通身肌表如冰,指甲青黑,六脈如絲,尋之則有,稍按則無。」

病家最初請的醫師以為是「陰證」,並開附子理中湯,但不知為何病家未信服,又請吳有性看診。吳有性認為是「亢陽已極,以至通身冰冷,此體厥也」,開了大承氣湯。兩個診斷完全相反,病患妻子無法決定,於是又請了另一位醫師,診斷為「陰毒,須炙丹田」。然後病人哥哥另外再請三位醫師,都認為是陰證。至此家屬完全不知所措,病人自己提議用問卜決定,結果是「從陰則吉,從陽則凶」,再加上多數醫者的診斷是陰證,因此服用附子湯,病情急轉直下,不久就便死了。吳有性嘆道:「嗟乎!向以卜謀生,終以卜致死,可為巫、卜之鑑。」

閱讀這則紀錄時要注意別掉入二分法的思維陷阱,病人最後死亡並不代表吳有性的判斷正確,或許還存在其他診治的可能,又或許這起感染完全超出當時醫療水準所能處理的範圍,不管誰來診、怎麼治結果都一樣。

安全的治療方式?

雪水治病:

冬雪水(臘雪更佳)救時疫不熱症,獲效最速。余在杭州,每遇冬雪,即取藏壇中,咸豐戊午四月,輿夫王姓發熱身腫,嘔吐不食,心口大熱,似有一大塊塞住胸間,病逾十餘日,已危篤,其妻來求藥,乃以雪水與之,飲一大碗,即安睡半時許,遍身大汗,身涼思食而痊。時其鄰祝氏婦,聚孕數月,亦患熱症甚劇,王氏婦以所餘雪水令飲,亦即熱退獲痊。

可能的解釋之一是安慰劑效應,當然我可以想像有些神秘主義者會主張水具有某種神奇的記憶效果、臘月是具有特別意義的時節云云。

注重飲食起居,不求醫也會好:

真空寺僧能治鄺子元心疾,令獨處一室,掃空萬緣,靜坐月餘,諸病如失。海鹽寺僧能療一切勞傷虛損吐血干勞之症,此僧不知《神農本草》、《黃帝內經》,惟善於起居得宜,飲食消息,患者住彼寺中,三月半年,十愈八九。觀此知保身卻病之方,莫要於怡養性真,慎調飲食,不得僅乞靈於藥餌也。

現在我們知道有非常大比例的疾病是自限性的,即使不用治療也會自然改善,這是因為只要提供良好的復原條件,身體的本能會試圖修復損害、回歸平衡。雖然身體有自癒的本能,有時醫療介入是必要之惡,關鍵問題在於,醫療行為引入的風險和療效相比是否值得?晚清的曾國藩和俞樾都深思過這個問題,他們認為以當時的大環境來說,求醫不僅療效未知,而且反而有可能受到更大的傷害。其實不只是中國,同時代世界各地的醫學在現代看起來都非常糟糕。後來世界各地的傳統醫學退出第一線醫療,漸漸不被期待做出攸關性命的醫療決策。

現代醫學認識到直覺與經驗的侷限,所以致力於用系統化的方法釐清真正有效以及有害的因素,以避免被各種心理偏誤、統計偏誤困惑。但現代醫學仍然無法回答人類遭遇到的許多健康問題,未來仍然有很長的路要走。

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